Медорганизация выиграла спор об оплате сверхобъемной ВМП в рамках терпрограммы ОМС

Вeрxoвный Суд РФ oткaзaлся пeрeсмaтривaть aкты нижeстoящиx судoв, кoтoрыми былo пoдтвeрждeнo прaвo мeдицинскoй oргaнизaции нa oплaту высoкoтexнoлoгичнoй мeдицинскoй пoмoщи (ВМП), oкaзaннoй в 2018 гoду пaциeнтaм свeрx рaспрeдeлeннoгo мeдoргaнизaции объема предоставления медицинской помощи. В свое шанс страховая компания отказала медорганизации в оплате оказанной медпомощи, подобно как и послужило поводом для обращения медиков в вывод (Определение Верховного Суда РФ от 12 Марфа 2021 г. №   304-ЭС21-485 по делу №   А27-20064/2019).

Около вынесении решения в пользу медорганизации судьи руководствовались следующими аргументами:

• медорганизация оказала спорные медуслуги в рамках выполнения территориальной программы ОМС, в часть числе гражданам, застрахованным в рамках ОМС, быть наступлении страхового случая,
• при этом исходя с   положений   Закона об ОМС медорганизация неважный (=маловажный) вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, будто представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи;
• безо всяких оказания специализированной ВМП в стационаре и размер задолженности по (по грибы) эту медицинскую помощь не оспаривался ни страховой компанией, ни ТФОМС;
• душа в душу   нормам   Закона об ОМС право застрахованного лица бери бесплатное оказание медпомощи по ОМС реализуется для основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора для оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
• быть этом возможность оказания бесплатной медпомощи в рамках программы ОМС безвыгодный ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи;
• изо   положений   Закона об ОМС не пристало, что фактическое оказание медпомощи сверх установленного в договоре со СМО объема освобождает страховую через исполнения обязательств по оплате оказанной медпомощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС;
• в области договору на оказание и оплату медпомощи по части ОМС медорганизация   обязуется   оказать медицинскую подспорье застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется ее внести деньги, а по договору о финобеспечении ОМС СМО обязуется расплатиться медпомощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, по (по грибы) счет целевых средств. В случае превышения установленного на СМО объема средств на оплату медпомощи в маза с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, количества застрахованных лиц и/может ли быть изменением их структуры по полу и возрасту ТФОМС   принимает   уступка о предоставлении СМО недостающих для оплаты медпомощи средств изо нормированного страхового запаса ТФОМС;
• таким образом, федеральное законы не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медпомощи в рамках программы ОМС через запланированного общего объема таких услуг и гарантирует изъявление гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи;
• стало быть, оказанные медуслуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере. Обязательство за недостатки планирования программы ОМС река прогнозирования заболеваемости населения медучреждения не несут. В условиях, рано или поздно планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи приставки не- соответствует реальной потребности граждан в ней, избыток медорганизацией такого объема не может жить(-быть отнесено на её финансовые результаты.